先月起きた尼崎列車事故は、日本の安全を相当脅かす痛ましい実態となってしまいました。あまりにも悲惨でした。お亡くなりなった方々にご冥福をお祈り申し上げます。
ここ数年前にも、鉄道のみならず、自動車、原子力、食などの分野で、重大な事故が発生しており、この危機に対して、なぜこうなったのかを知ることによって、どう対応すれば良いのかが分かります。
なぜこんな同じような事故が頻発するのか。そして、私たちは、どんなことに気をつけて仕事や家庭生活をしていけば良いのでしょうか。このブログでは、書籍情報などを通じて、奥に潜む原因らしきものを捉え考えてみたいと思います。
[書籍情報]
『
未然防止の原理とそのシステム―品質危機・組織事故撲滅への7ステップ<』鈴木和幸著
日科技連、2004年 の【トップマネジメント 根本原因】に着目しました。
この書籍の概要は、後日お伝えしますが、今回のような悲惨な事故の原因を探る理論的な情報源が役に立ちます。当書籍では、『表層的原因』と『根本原因』に分けて議論しており、『現象』←『表層原因』←『根本原因』という構成になっています。
[仮説分析]
今回の脱輪と衝突という現象の表層原因は、「異常スピード下で急ブレーキを掛けた」ことが挙げられています。もし真実なら、なぜ急ブレーキを掛けたのか、その理由が不明のままです。そこで考える勝手な仮説としての原因分析をしてみました。（あくまで仮説ですから、関係者の事実把握が必要となります。)
つづく
」です。